자유게시판
| 요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제 운영 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 작성자 | 건***** | 작성일 | 2007.06.14 | 조회수 | 604 |
| 요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제 운영 요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제 실시 배경 ◈ 건강보험 부당청구 방지를 위한 내부종사자 공익신고 포상금제 도입 ○ 요양급여비용 심사＊수진자 조회＊진료내역 신고 등 기존 통제 방안의 한계 ○ 요양기관 내부종사자만이 알 수 있는 부당청구행위를 방지하고, 건전한 요양급여비용의 청구문화를 유도하기 위해 ◈ 요양기관의 부당청구행위를 신고한 내부종사자에 대한 포상금제 실시 업무 개요 요양기관 내부종사자 또는 종사하였던 자가 해당 요양기관의 부당청구행위를 신고한 건에 대하여 요양기관 현지조사결과 등으로, 부당이득금이 확정된 경우「요양기관 내부종사자 공익신고 및 포상 등에 관한 규칙」에 의거 포상금을 지급하는 업무임 1. 목 적 ○ 요양기관의 부당청구행위에 대한 사전예방 및 억제대책으로서 의사＊약사＊간호사＊의료기사＊사무원 등 요양기관 내부종사자에 의한 공익신고 및 포상금제를 도입＊시행 - 2005.7.1.부터 공단의 「요양기관 내부종사자 공익신고 및 포상 등에 관한 규칙」에 의거 제도 운영 ○ 최근 국민건강보험법 중 개정법률안에 공익신고 및 포상금 제도운영의 법적 근거규정(제87조의2)을 마련중에 있음으로써 - 부패방지법과 상호 보완적으로 운영하고, ○ 특히, 2005.9.13. 「보건의료분야 투명사회협약」이 체결되어 건강보험청구의 투명성을 확보하기 위한 구체적인 사업의 실행이 요구되고 있는 바, ○ 이에 건전한 건강보험재정 확보와 제도시행의 안정성을 보장하기 위하여 부당청구행위의 신고대상, 접수＊처리 및 포상금 지급기준＊절차 등에 관한 세부 운영지침을 정하고자 함 2. 신고의 접수 및 처리 가. 신고권자 ○ 요양기관의 내부종사자 - 의사＊약사＊간호사＊의료기사＊사무원 등 해당 요양기관 내부에 종사하는 자 또는 종사하였던 자 나. 신고대상 ○ 요양기관이 고의로 실제 진료내역과 다르게 또는 실시하지 않은 요양급여비용을 청구하는 등 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 부당청구행위 - 입＊내원일수 증일(늘리기, 부풀리기) 청구 - 비급여대상을 요양급여비용으로 이중청구 - 미실시 진료(투약 포함)에 대한 요양급여비용 청구 - 의료인 또는 약사가 아닌 무자격자가 실시한 진료비(조제료) 청구 - 진료기록부를 허위기재하거나 진료내역을 조작하는 등 기타 고의성이 명백한 부당청구 다. 신고제외 대상 ○ 수가산정 착오청구 ○ 기재사항누락＊오기 등 표시상의 착오청구 ○ 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」을 잘못 적용하는 등 내용상의 착오청구 ※ 다만, 착오가 아닌 고의로 행하여진 것을 확인할 수 있는 증거자료와 함께 신고한 경우에는 예외 동 운영지침에 의한 부당청구의 적용범위 ▷ 공단이 주로 사용하고 있는 넓은 의미의 부당청구는 허위＊부정청구와 과잉＊착오청구 등을 포함하나, 이중에서 허위＊부정청구와 과잉청구만을 동 운영지침에 의한 포상금 지급대상으로 하며, - 고의성이 없는 착오청구의 경우 포상금 지급대상에서 제외함부당청구 관련 법적근거 ▷ 국민건강보험법 제52조 및 제85조 - 제52조(不當利得의 징수) ①公團은 詐僞 기타 부당한 방법으로 保險給與를 받은 者 또는 保險給與費用을 받은 療養機關에 대하여 그 給與 또는 給與費用에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 徵收한다. - 제85조(課徵金등) ⓛ保健福祉部長官은 療養機關이 다음 各號의 1에 해당하는 때에는 1年의 범위안에서 기간을 정하여 療養機關의 業務停止를 명할 수 있다. 1. 詐僞 기타 부당한 방법으로 保險者․加入者 및 被扶養者에게 療養給與費用을 부담하게 한 때 부당청구 유사 용어 정의 ▷ 허위(虛僞)청구 - 진실에 반하는 것. 즉, 국민건강보험법령에서의 허위란 부당청구 중 진료내역 등의 사실이 아님을 알면서도 진실에 반하여 실제 존재하지 않는 요양급여비용을 청구하거나 지급받은 경우를 의미함 ▷ 부정(不正)청구 - 개인이나 기관이 그 자신 혹은 타인에게 정당하지 않은 이익을 취하는 것임을 알면서도 의도적으로 속이는 기망, 위계, 허위 및 강박 등 의도적이고 적극적인 방법뿐만 아니라 소극적인 방법도 포함된다 할 것임 ▷ 과잉(過剩)청구 - 법률상의 용어는 아니나 통상 과잉은 예정된 수량이나 금액보다 많은 경우를 말하고, 과다＊과잉은 정도가 보통보다 너무 지나치거나 많음을 말함 ▷ 착오(錯誤)청구 - 수가산정착오, 기재사항누락＊오기 등 표시상의 착오와 요양급여기준을 잘못 적용하는 등 내용상의 착오로 청구하거나 지급받은 경우를 말함 ▷ 부당(不當)청구 - 일반적으로 법의 이념에 비추어 적당치 않게 청구하는 것을 말하며, 국민건강보험법령에서는 ‘사위 기타 부당한 방법’이라 표현하고 있는데 통상 법령에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 사위 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하는 의미임 ※ 부패방지위원회의 「요양급여 부정청구 방지를 위한 공익신고 활성화 방안」(’03.5.19.) 참조 - 보건복지부 : 허위＊부정청구, - 심사평가원 : 기준초과청구, - 공단 : 부당청구 라. 신고기관 ○ 공단(본부＊지역본부＊지사) - 보건복지부, 건강보험심사평가원, 감사원 등 외부기관에 신고접수되어 공단으로 이첩된 경우 공단에 신고한 것으로 간주하여 처리 마. 신고방법 ○ 신고자의 인적사항을 실명으로 기재하고, ○ 특정 개인이나 요양기관의 구체적인 부당청구행위 사실을 기재한 문서와 증거자료 등을 함께 제시 - 신고당시 제출할 증거서류가 없으나 부당청구사실이 명백한 경우에는 우선 부당청구혐의를 최대한 구체적으로 기재하고, 증거서류를 추가적으로 제출 가능 ○ 직접 방문, 우편, FAX 또는 인터넷 등의 방법으로 신고 - 신고할 때에는 누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게 부당청구행위를 했는지를 6하원칙에 따라 자세히 신고 바. 포상금 지급 기준 구 분 포 상 금 환수금 15만원 이상 500만원 이하 환수금의 30% 환수금 500만원 초과 3천만원 이하 150만원＋500만원 초과금액의 20% 환수금 3천만원 초과 650만원＋3천만원 초과금액의 10% 국민건강보험공단 의왕지사 |
|||||
| 첨부 | |||||
| 다음글 | 김우남 의원님께 감사드리며 |
|---|---|
| 이전글 | 진료내역 신고 보상금제 |
콘텐츠 담당자 : 정기석
전화번호 031-345-2512
