자유게시판
| 진료내역 신고 보상금제 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 작성자 | 건***** | 작성일 | 2007.06.14 | 조회수 | 581 |
| 진료내역 신고 보상금제 진료내역 신고보상금제 실시 및 도입 배경 ◈ 요양기관의 진료비 부당청구는 ○ 전체 의료인에 대한 국민의 신뢰를 저하 시킬 뿐 아니라 ○ 건강보험재정의 누수를 가져와 국민의 보험료 부담을 가중시키게 됨 ◈ 진료비 부당청구에 대한 외부통제기능을 마련 ○ 가입자 등 국민의 적극적인 참여를 통하여 일부 요양기관의 부당청구로 인한 보험재정의 누수를 방지하고, ○ 건강보험청구의 투명성 확보 및 올바른 진료비 청구 풍토조성을 위하여 ◈ 수진자의 진료내역을 확인하고, 요양기관의 부당청구를 신고한 자에 대한 보상금제를 실시 ◈ 건강보험 부당청구를 방지하기 위한 「공익신고 포상금제도」의 도입 권고(2003.5월 국가청렴위원회) ⇒ 국가청렴위원회 주최로 내부공익신고 포상금제도 도입공청회 등 개최결과, ○ 의료계의 반대로 부당청구 내부공익 신고에 대한 포상은 부패방지법으로, ○ 본인 및 가족의 진료내역신고는 공단에서 시행토록 결정 ◈ 국민건강보험법에 내부공익신고 및 신고 포상금제 운영 근거를 마련하고, 부패방지법과 상호보완적으로 운용토록 통보(2005.1월 감사원) ○ 현재 공단에서 시행중인 진료내역 신고보상금 및 내부공익신고 포상금제도를 내부 규칙에 의거 확대(2005.7월) 하고, ○ 국민건강보험법 제87조의2(포상) 및 동 법 시행규칙 제43조의4(포상금의 지급기준)에 제도운영의 법적근거를 마련하여 시행(2007.4월) 업무 개요 공단이 개별 요양기관으로부터 청구된 요양급여비용을 지급하고, 그 진료내역을 진료받은 사람(수진자)에게 통보하거나 수진자 조회 등을 실시하여 실제로 진료받은 내역이 통보(조회)한 진료내역과 다르다고 신고한 건에 대하여 확인조사 결과 부당청구로 인정되어 공단부담금을 환수금으로 결정한 경우 「진료내역 신고보상금 지급규칙」에 의거 보상금을 지급하는 업무임부당청구의 적용범위 ◈ 부당(不當)청구 ○ 일반적으로 법의 이념에 비추어 적당치 않게 청구하는 것을 말하며, 국민건강보험법령에서는 ‘사위 기타 부당한 방법’이라 표현하고 있는데 통상 법령에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 사위 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하는 의미임 ▷ 허위(虛僞)청구 ○ 진실에 반하는 것. 즉, 국민건강보험법령에서의 허위란 부당청구 중 진료내역 등의 사실이 아님을 알면서도 진실에 반하여 실제 존재하지 않는 요양급여비용을 청구하거나 지급받은 경우를 의미함 ▷ 부정(不正)청구 ○ 개인이나 기관이 그 자신 혹은 타인에게 정당하지 않은 이익을 취하는 것임을 알면서도 의도적으로 속이는 기망, 위계, 허위 및 강박 등 의도적이고 적극적인 방법뿐만 아니라 소극적인 방법도 포함된다 할 것임 ▷ 과잉(過剩)청구 ○ 법률상의 용어는 아니나 통상 과잉은 예정된 수량이나 금액보다 많은 경우를 말하고, 과다․과잉은 정도가 보통보다 너무 지나치거나 많음을 말함 ▷ 착오(錯誤)청구 ○ 수가산정착오, 기재사항누락․오기 등 표시상의 착오와 요양급여기준을 잘못 적용하는 등 내용상의 착오로 청구하거나 지급받은 경우를 말함 ※ 부패방지위원회의 「요양급여 부정청구 방지를 위한 공익신고 활성화 방안」(’03.5.19.) 참조 - 보건복지부 : 허위․부정청구, - 심사평가원 : 기준초과청구, - 공단 : 부당청구 1. 목 적 ○ 공단이 진료내역 통보 및 수진자 조회 등을 통하여 국민의 알권리를 충족시키고 보험재정의 공동관리 의식을 제고함에 있어, - 수진자 또는 그 가족이 요양기관의 부당청구 사실을 공단에 신고한 경우에는 보험급여비용의 지급에 따른 보험재정의 누수가 방지되는 사항임을 감안하여, 그에 대한 보상금을 지급함으로써 ○ 일부 요양기관의 부당청구에 대한 국민의 적극적인 신고를 권장하여 건강보험청구의 투명성을 확보하고, 동 제도 시행의 안정성을 보장하기 위하여 ○ 진료내역의 신고대상, 신고방법 및 보상금 지급 기준․절차 등에 관한 세부 운영지침을 정하고자 함 2. 신고의 접수 가. 신고권자 ○ 수진자(본인) 및 배우자와 그 직계 존․비속 나. 신고대상 ○ 요양기관이 실제 진료내역한 내역과 다르게 청구하거나 법령 및 제규칙에서 정한 요양급여기준을 위반하여 청구하는 등 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 부당청구행위로서, ○ 수진자(본인) 및 배우자와 그 직계 존․비속의 진료내역에 대한 요양기관의 부당청구 사항 - 해당 병․의원 또는 약국에서 진료(조제)받은 사실이 없거나, - 사실과 다른 진료개시일, 입내원일수, 처방횟수, 투약일수 및 본인부담금 등 다. 신고장소 ○ 공단(본부․지역본부․지사․센터) 라. 보상금 지급 기준 ○ 환수금 2천원이상 2만5천원이하 : 1만원 ○ 환수금 2만5천원 초과 : 환수금의 40% 국민건강보험공단 의왕지사 |
|||||
| 첨부 |
|
||||
| 다음글 | 요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제 운영 |
|---|---|
| 이전글 | 건강보험 급여제한범위 개선 |
콘텐츠 담당자 : 정기석
전화번호 031-345-2512
