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| 건강보험 급여제한범위 개선 | |||||
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| 작성자 | 건***** | 작성일 | 2007.06.14 | 조회수 | 717 |
| 건강보험 급여제한범위 개선 <자피 교통사고 및 자살 보험급여인정 범위를 중심으로> Ⅰ. 추진배경 ○ 고의사고 중 자살시도환자에 대한 보험급여인정 요구 확산 － 자살시도자는 우울증, 불안장애, 정신분열증, 충동조절장애 등 정신질환을 앓고 있는 환자가 대부분이며, － 정신질환 병력이 없다 하더라도 정신질환이 내재되었다고 볼 수 있고, 정상인으로서는 감히 자살시도를 할 수 없다는 점 등을 고려하여 보험급여 인정 요구 ※ ’06.10.13 국감에서 장복심 의원“급여제한 제도를 개선하여 자살미수 환자들에게 보험급여혜택 부여”요구 및 ‘05. 3.국회규제개혁특별위원회에서 “자살시도환자의 건강보험 급여제한 철폐”요구 ○ 자피 교통법규 위반사고 중 급여제한대상 중과실 범위가 명확하지 않아 일부의 과도한 수급권 제한 논란 및 가입자들의 불만이 증가 <국민건강보험법 제48조(급여의 제한)> ①공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때 ○ 이에 따라, 급여제한에 대한 실효성, 건강보험에 미치는 영향 등을 고려하여 자살시도자 및 자피 교통사고 중 중과실 범죄행위에 대한 합리적인 급여제한범위 검토 필요 Ⅱ. 추진경과 ○ 건강보험 급여제한범위 개선 관련 복지부 업무협의(3차) …‘05. 11~12월 － 자살시도자 및 자피 교통사고의 급여제한범위 개선 방안 검토 ○ 급여제한범위 개선관련 연구용역 … ‘06. 4. 1 ~ 6. 30 ※ 건강보험 급여제한제도 개선방안 공청회 실시 …‘06. 6. 27. － 연구용역결과 △ 자살이 정신질환 기인성을 인정받지 못하는 경우라도 환자측의 주변여건 등을 종합적으로 검토하여 요양급여 제공 검토 △ 자피 교통사고의 경우 교통사고처리특례법 제3조제2항의 각호에 해당하는 범죄행위만 중대한 과실 범죄행위로 인정하는 방안 권고 ○ 건강보험 급여제한범위 개선방안에 대한 복지부 업무협의 … ‘07.1.11 ○ 자피 교통사고 급여제한범위 개선관련 전문가 회의 … ‘07.1.31 － 자피 교통사고 건 중 “교통사고처리특례법 제3조제2항 단서 각호에 의한 위반사항(10대 중과실)”에 해당하지 않는 교통사고건 건강보험 적용 권고 ○ 자살시도자 건강보험적용관련 전문가 의견수렴을 위한 토론회 개최… ‘07.2월 － 자살시도자의 정신질환 병력이 없는 경우라도, 자살시도자의 주변 환경, 평상시 행동, 주위 사람의 진술 등에서 ‘내재적 정신질환\'이 의심되는 경우에도 건강보험을 적용하는 방안 권고 ○ 자살시도자 건강보험적용관련 지역본부 및 지사 담당자 의견 수렴… ‘07.3월 ○ 자살시도자 건강보험적용관련 공단 자문변호사 법률자문 … ‘07. 3월 ○ 자살시도자 건강보험적용관련 보건정책학 전문가(공단 초빙 연구원)의견 수렴 … ‘07. 3월 ○ 건강보험 급여제한범위 개선방안에 대한 복지부 업무협의 … ‘07. 5. 8 － 협의결과 △ 자살시도자 및 자피 교통사고의 급여제한범위 개선 방안대로 추진 Ⅲ. 개선 내용 <자살시도자> “고의행위 중 자살시도자 보험급여 인정 범위 확대 ○ 현행 인정범위 － 우울증, 정신분열증 등 정신질환 병력이 있는 경우 또는 자살시도에 따른 외과적 처치 후 정신과전문의로부터 정신질환 추정진단(임상적 판단)이 있는 경우 보험급여 인정 ○ 확대방안 － 정신질환병력이 있는 자살시도자는 현행대로 보험급여 적용 － 정신질환 병력 및 정신과전문의 추정진단은 없으나, 자살시도 환자의 주변환경, 평상시 행동, 대인관계, 주위사람의 진술 등을 통해 내재적 정신질환자로 확인될 경우 보험급여 인정 ○ 효과 － 내재적 정신질환자도 보험급여 인정 △ 돈이 없거나 수치심 때문에 정신과 질환 치료를 받지 않은 가입자도 건강보험 적용 ※ 자살을 시도했던 사람 중 15~35%만이 정신과전문의 상담과 치료를 받은 경험이 있고, 우울증으로 자살한 사람의 70% 이상이 치료를 받지 않은 것으로 조사 (“우리나라 국민의 생명존중 및 자살에 대한 태도조사 연구”―2005년 한국자살예방협회 심포지움 중 학술발표 자료, 한국보건사회연구원 서동우연구위원 발표) <자피 교통사고> “교통사고처리특례법 제3조2항 각호에 해당하는 위반사항” 만 급여제한 ○ 건강보험급여 인정 대상 － 안전운전의무위반 사고 － 안전거리 미확보, 전방주시 태만, 서행할 장소에서 서행의무 위반, 일시정지 위반, 과로운전금지 위반 사고 등 ○ 효과 － 중대한 과실 논란 해소 △ “교통사고처리특례법 제3조제2항 각호”에 해당하는 교통사고는 교통법규의 위반 정도가 중대하여 사회통념상 비난받을 운전행위로 인식되므로 중대한 과실로 보는 시각이 지배적이고, 위반자도 중대한 과실로 인식 ※ 교통사고처리특례법에서도 동 위반사항은 피해자가 처벌을 원치 않거나 운전자가 보험 또는 공제에 가입한 경우에도 공소제기 (교통사고처리특레법 제1조, 제3조제2항) ◈교통사고처리특례법 제3조(처벌의 특례)제2항에서 열거한 교통법규 위반사항 요약 ①신호위반 ②중앙선침범위반 ③시속 20킬로미터 초과의 속도위반 ④앞지르기방법․금지시기․금지장소 또는 끼어들기 금지 위반 ⑤철길건널목통과방법위반 ⑥횡단보도에서 보행자 보호의무위반 ⑦무면허운전 ⑧음주운전(혈중알코올농도 0.05%이상) ⑨보도침범위반 ⑩승객의 추락방지의무위반 ※ 붙임 참고법령 참조 － 급여제한 범위가 구체적이고 명확함 － 건강보험 적용 확대 효과 참고 법령 국민건강보험법 제48조(급여의 제한) ①공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때 3. 고의 또는 중대한 과실로 제50조의 규정에 의한 문서 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 때 제50조(급여의 확인) 공단은 보험급여를 실시함에 있어서 필요하다고 인정되는 때에는 보험급여를 받은 자에 대하여 문서 기타 물건의 제출을 요구하거나 관계인으로 하여금 질문 또는 진단을 하게 할 수 있다. 교통사고처리특례법 제3조 (처벌의 특례) ②차의 교통으로 제1항의 죄중 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄와 도로교통법 제151조의 죄를 범한 운전자에 대하여는 피해자의 명시한 의사에 반하여 공소를 제기할 수 없다. 다만, 차의 운전자가 제1항의 죄중 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범하고 피해자를 구호하는 등 도로교통법 제54조제1항의 규정에 의한 조치를 하지 아니하고 도주 하거나 피해자를 사고장소로부터 옮겨 유기하고 도주한 경우와 다음 각호의 1에 해당하는 행위로 인하여 동죄를 범한 때에는 그러하지 아니하다. <개정 1984.8.4, 1993.6.11, 1995.1.5, 1996.8.14, 2005.5.31> 1. 도로교통법 제5조의 규정에 의한 신호기 또는 교통정리를 하는 경찰공무원등의 신호나 통행의 금지 또는 일시정지를 내용으로 하는 안전표지가 표시하는 지시에 위반하여 운전한 경우 2. 도로교통법 제13조제3항의 규정에 위반하여 중앙선을 침범하거나 동법 제62조의 규정에 위반하여 횡단·유턴 또는 후진한 경우 3. 도로교통법 제17조제1항 또는 제2항의 규정에 의한 제한속도를 매시 20킬로미터를 초과하여 운전한 경우 4. 도로교통법 제21조제1항·제22조·제23조 또는 제60조제2항의 규정에 의한 앞지르기의 방법·금지시기·금지장소 또는 끼어들기의 금지에 위반하여 운전한 경우 5. 도로교통법 제24조의 규정에 의한 건널목 통과방법을 위반하여 운전한 경우 6. 도로교통법 제27조제1항의 규정에 의한 횡단보도에서의 보행자보호의무를 위반하여 운전한 경우 7. 도로교통법 제43조제1항, 건설기계관리법 제26조 또는 도로교통법 제96조의 규정에 위반하여 운전면허 또는 건설기계조종사면허를 받지 아니하거나 국제운전면허증을 소지하지 아니하고 운전한 경우. 이 경우 운전면허 또는 건설기계조종사면허의 효력이 정지중에 있거나 운전의 금지중에 있는 때에는 운전면허 또는 건설기계조종사면허를 받지 아니하거나 국제운전면허증을 소지하지 아니한 것으로 본다. 8. 도로교통법 제44조제1항의 규정에 위반하여 주취중에 운전을 하거나 동법 제45조의 규정에 위반하여 약물의 영향으로 정상한 운전을 하지 못할 염려가 있는 상태에서 운전한 경우 9. 도로교통법 제13조제1항의 규정에 위반하여 보도가 설치된 도로의 보도를 침범하거나 동법 제13조제2항의 규정에 의한 보도횡단방법에 위반하여 운전한 경우 10. 도로교통법 제39조제2항의 규정에 의한 승객의 추락방지의무를 위반하여 운전한 경우 국민건강보험공단 의왕지사 |
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