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| 현재 보험자(공단)의 실태 | |||||
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| 작성자 | 건***** | 작성일 | 2006.03.30 | 조회수 | 417 |
| 우리나라의 건강보험 구조는 의료공급자인 요양기관, 의료이용자인 가입자(국민), 그리고 보험자인 건강보험공단으로 이루어져 있습니다. 이와 같은 3자 관계에서 의료공급자와 의료이용자 사이에는 의료서비스의 전문성과 의료공급자의 독과점적 성격으로 정보비대칭과 협상력의 차이가 존재합니다. 이러한 문제를 해결하기 위하여 제3자의 개입이 있어야 하는데 보험자인 건강보험공단이 그 역할을 수행하게 됩니다. ※ 현재 보험자(공단)의 실태 ○ 보험급여의 범위, 본인부담의 수준 등 가입자에 관한 주요 정책사항을 정부가 주도적으로 결정 ○ 수가.약가. 진료비 지불방식 등 지출관련 주요사항도 정부가 결정함으로써 의료공급자와 보험자 인 공단간에 당사자 관계가 정립되지 않아 사회적 손실이 큼 ○ 주요 규정의 승인 및 업무 감독의 과도한 행사 등으로 공단의 자율 책임경영이 크게 제약받고 있음 ○ 보험급여의 세부범위 조차도 공단은 결정권이 없음. 예컨대, 건강검진의 검사항목, 방법범위 및 비용 등의 사항도 보건복지부장관의 결정으로 고시 ○ 공단은 보험자로서 진료비에 대한 심사권(심사평가원에서 보유)을 보유하지 못하고 있을 뿐만 아니라 심사평가에 대한 재심사권 또한 없음 ○ 보험료, 수가, 보장성 등의 결정에서 가입자의 의견과 입장을 반영할 수 있는 의사결정체계 미흡 의료이용자인 가입자에 대한 적극적인 권익보호와 의료공급자인 요양기관에 대한 정보제공 및 평가기능을 통한 적절한 견제가 가능하여야 함에도, 현 제도 하에서는 구조적으로 이러한 보험자로서의 역할과 기능을 다하지 못하도록 되어 있습니다. 건강보험공단이 건강보험의 관리주체로서 역할을 다 할 수 있도록 필요한 권한을 공단에 대폭이양하고, 의료이용자의 대리인으로서의 기능 또한 다 할 수 있도록 제반 여건과 제도적 틀을 마련하여야 합니다. 즉, 실질적인 건강보험 급여관리를 위한 자료제출 및 현지확인 권한, 정책집행과 제도개선을 위한 정책정보(의료공급자 정보, 급여정보 등)의 수집과 축적, 의료기관 및 의료기관 서비스에대한 평가업무, 건강보험의 정책기획 기능과 정책 제안권(정부는 협의, 승인권 보유), 수가 및 약가 수준의 결정, 진료비 지불제도의 방향설정 및 관련 정책추진, 보험급여 범위와 수준설정(의료보장율), 본인 일부부담의 수준과 범위 설정 등을 직접 관장할 수 있도록 제도적인 뒷받침이 있어야 합니다. |
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